STJ rejeita ampliar cobertura de planos de saúde

Créditos:

A 2ª Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu nesta quarta-feira (8) que os planos de saúde só são obrigados a cobrir tratamentos que constam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).  

Venceu o voto do relator do caso, ministro Luis Felipe Salomão. Foi acompanhado por Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizzi. Perdeu a divergência aberta por Nancy Andrighi. Só foi acompanhada por Paulo Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.

O que o STJ analisou foi se a lista da ANS é taxativa ou exemplificativa. Ou seja, se as operadoras só são obrigadas a cobrir o que consta na lista da agência ou se procedimentos fora do rol também devem ser oferecidos, em caso de prescrição médica.

O tema discutido dividia o STJ. A Corte conta com duas turmas que só julgam casos de direito privado: a 3ª e a 4ª. O entendimento corrente na 3ª Turma, assim como na maior parte dos tribunais do país, é o de que o rol da ANS serve apenas como referência mínima e que os planos têm obrigações para além dele. Ou seja, se o médico prescreveu, o plano tem que cobrir, desde que haja justificativa técnica.

Já a 4ª Turma adota posicionamento em sentido diverso: que a lista é taxativa e que só são obrigatórios os procedimentos e tratamentos que constam no rol. Há, no entanto, exceções. De acordo com o entendimento do órgão, para decidir sobre determinado tipo de tratamento, o juiz precisa consultar os NatJus, que prestam apoio ao Judiciário.

A análise retomada nesta quarta é feita pela 2ª Seção, que congrega os integrantes da 3ª e da 4ª Turma, e buscou justamente resolver a cisão que há no tribunal sobre o tema. Venceu a previsão segundo a qual o rol é taxativo. 

A votação ocorreu sob protestos em frente à sede do STJ. Ativistas e artistas como Marcos Mion, Dira Paes, Bruno Gagliasso, Titi Muller, Paulo Vieira e Juliette mobilizaram a hashtag "Rol Taxativo Mata" nas redes sociais, que chegou a se tornar o 11º assuntos mais comentado ontem no Twitter. Os protestos, porém, não surtiram efeito dentro da Corte.

O STJ, no entanto, fixou alguns critérios e exceções sobre como o Judiciário deve decidir eventuais disputas envolvendo planos e usuários.eescrita sem autorização prévia são proibidas.

São eles: 

1- o rol é em regra taxativa; 
2- os planos não são obrigados a arcar com tratamento não constante do rol se existe outro procedimento eficaz efetivo e seguro já incorporado no rol da ANS;
3- é possível contratar cobertura ampliativa ou aditivos contratuais para a cobertura de procedimento não incluído no rol;
4- não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, pode haver cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que o procedimento não tenha sido indeferido expressamente pela ANS; haja comprovação da eficácia do tratamento; e haja orientação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Nos últimos meses, pais de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de Natal vêm relatando indignação com a retirada de terapias específicas de seus planos de saúde. Com a decisão do STJ, os pais serão obrigados a aceitar o fato de que não terão essas terapias de volta, sem pagar por fora.

Na Unimed Natal, caso que a TN vem dado cobertura nos últimos meses, seis terapias foram retiradas do rol do plano. As pessoas do espectro perderam o acesso a terapias de Educação Física, ABA (na sigla em inglês, Análise do Comportamento Aplicada), Denver (estimulação de interação social), Natação Terapêutica, Musicoterapia e Hidroterapia, além das Assistências Terapêuticas (ATs) em ambiente domiciliar e escolar. Como essas terapias não fazem parte do rol da ANS, a Unimed e outros planos se isentam da obrigação de oferecer esses tratamentos. 

Com informações do Poder 360 e Tribuna do Norte